Οι πόροι του ΕΣΥ και οι... θεριακλήδες Ελληνες

Η οικονομική κρίση έχει αποτελέσει την αφορμή να εισαχθούν νέοι οργανισμοί στην κοινωνία. Ο ΕΟΠΥΥ, ως μέρος του ΕΣΥ, είναι ένας τέτοιος οργανισμός. Ο ρόλος του είναι να αγοράζει υγειονομικές υπηρεσίες για τις ανάγκες των ασφαλισμένων που καλύπτει, να επιβάλει και ελέγχει την ποιότητά τους. O EΟΠΥΥ χρησιμοποιεί κλειστούς προϋπολογισμούς και είναι υποχρεωμένος να χρησιμοποιήσει το εργαλείο της Αξιολόγησης Τεχνολογίας Υγείας για να εκλογικεύσει τη χρήση των πόρων.

Βέβαια, η Αξιολόγηση Τεχνολογίας Υγείας θα βοηθήσει στη συγκράτηση του κόστους, απελευθερώνοντας πόρους για την παροχή φροντίδας υγείας -αναβαθμισμένης ποιοτικά και ποσοτικά.

Παρά ταύτα, η δυναμική της περιορίζεται από τον αποκαλούμενο ηθικό κίνδυνο (moral hazard). Ο ηθικός κίνδυνος ισχύει όταν το άτομο που καλύπτεται υγειονομικά από το ΕΣΥ έχει συνήθειες όπως υπερβολική χρήση προϊόντων καπνού, που εμπεριέχουν υψηλούς κινδύνους υγείας (π.χ. στεφανιαία νόσος).

Σε παρόμοιες περιπτώσεις, προσδοκάται ότι το συγκεκριμένο άτομο θα κάνει μεγαλύτερη χρήση των υγειονομικών υπηρεσιών του ΕΣΥ. Το αποτέλεσμα είναι πως οι υπόλοιποι ασφαλισμένοι του ΕΣΥ θα επωμισθούν υποχρεωτικά το επιπλέον κόστος που προκύπτει από τον τρόπο ζωής ενός ατόμου, οι συνήθειες του οποίου προκαλούν βλάβες στην υγεία.

Στις περιπτώσεις αυτές διαμορφώνεται αυτό που ονομάζουμε ευκαιριακό κόστος. Το κόστος αυτό αφορά εκείνους τους χρήστες του ΕΣΥ που, ενώ έχουν αναλάβει μικρούς ως μεσαίους κινδύνους, θα υποστούν τις επιπτώσεις από τις μικρότερες του αναγκαίου υπηρεσίες υγείας τις οποίες θα λάβουν. Η αιτία είναι ότι το Σύστημα Υγείας έχει κλειστό προϋπολογισμό, οπότε αναπόφευκτα, η κατανομή των πόρων στις επιμέρους παρεμβάσεις (π.χ. γιατροί, επεμβάσεις, φάρμακα κ.λπ.) ανάμεσα στις ανταγωνιστικές τους κλινικές παρεμβάσεις ήδη έχει προσδιοριστεί μέσα από την Αξιολόγηση Τεχνολογίας Υγείας (ΑΤΥ).

Σύμφωνα με τα παραπάνω, κατά την άποψή μου, τίθενται τα παρακάτω ερωτήματα ως προς την αποδοτικότητα των πόρων του ΕΣΥ όπως προσδιορίζονται, με βάση την Αξιολόγηση Τεχνολογίας Υγείας.

I. Ποιες είναι οι βασικές μορφές ηθικού κινδύνου και ποια η επιβάρυνση που προκαλούν στην κοινωνία;

II. Πώς περιορίζονται οι δυσμενείς συνέπειες στην κοινωνία από τις υπό εξέταση μορφές ηθικού κινδύνου;

III. Ποια είναι η βέλτιστη παρέμβαση για να ελαχιστοποιηθούν οι συνέπειες του ηθικού κινδύνου;

Παρακάτω, επιχειρώ να εξετάσω τα ερωτήματα αυτά, χρησιμοποιώντας ως μέτρο σύγκρισης τους μέσους όρους των χωρών Γερμανία, Ιταλία, Γαλλία, οι οποίες ανήκουν τόσο στην Ευρωζώνη όσο και στις οκτώ πλουσιότερες χώρες του κόσμου.

I. Η Υγεία και Μορφές Ηθικού Κίνδυνου

Οι μορφές ηθικού κινδύνου που σχετίζονται στενά με την υγεία και τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας είναι οι εξής:

1. Το κάπνισμα. Σύμφωνα με τα στοιχεία έρευνας που δημοσίευσε η εφημερίδας Independent το 2015, οι Έλληνες είναι οι παγκόσμιοι πρωταθλητές στο κάπνισμα. Σχεδόν τέσσερις στους 10 Έλληνες καπνίζουν (38.90%). Στην Γερμανία, Ιταλία, Γαλλία, τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 11.40%, 11.70%, 7.60%, ενώ ο συνολικός μέσος όρος είναι 10.23%.

2. Η υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος. Σύμφωνα με τη Wikipedia, η Ελλάδα έχει χαμηλή κατανάλωση προϊόντων οινοπνεύματος στην Ε.Ε. και γενικότερα στην Ευρώπη. Παραδοσιακά, οι βόρειες χώρες έχουν υψηλότερη κατανάλωση οινοπνεύματος από τις νότιες. Μέσα στην Ευρωζώνη, και όσον αναφορά τις χώρες Γερμανία (11.40%), Γαλλία (11.70%), Ιταλία (7.60%), ο μέσος όρος είναι 10.23%. Στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό είναι 8.50% και είναι ελαφρά υψηλότερο από της Ιταλίας.

3. Παχυσαρκία. Πρόκειται για μία διαδεδομένη πάθηση στον σύγχρονο κόσμο και υπεύθυνη για σοβαρές ασθένειες, όπως καρδιοπάθειες και σακχαρώδης διαβήτης, ενώ έχει συνδεθεί με εμφανίσεις καρκίνου. Επίσης, επιβαρύνει την ψυχική ισορροπία και υγεία των πασχόντων.

Τα παχύσαρκα άτομα έχουν μειωμένη αυτοεκτίμηση, αυτοσεβασμό και αυτοπεποίθηση. Σύμφωνα με τη Eurostat και για το έτος 2014, οι παχύσαρκοι ενήλικες αποτελούσαν το 17.30% του συνολικού πληθυσμού που είναι υψηλότερο από τον αντίστοιχο μέσο όρο των υπό εξέταση χωρών, δηλ., 14.30%. Σε αναλυτικό επίπεδο, τα ποσοστά για τις χώρες σύγκρισης είναι: Γερμανία 16.90%, Γαλλία 15.30% και Ιταλία 10.70%.

IΙ. Διαδικασίες ελέγχου των σχετικών συνεπειών

Οι επόμενες διαδικασίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να περιοριστούν οι συνέπειες στην υγεία των ασφαλισμένων που ανήκουν στις παραπάνω κατηγορίες (καπνιστές, πότες, παχύσαρκοι)

1. Κάπνισμα

Επισημαίνονται οι δυσμενείς συνέπειες τόσο σε όσους καπνίζουν όσο και για τις οικογένειές τους. Π.χ., είναι γνωστό πως το τσιγάρο είναι ο κύριος παράγοντας για πρώιμους κακοήθεις όγκους, καρδιακές προσβολές. Επίσης, η ενημέρωση θα εστίαζε πως επιβλαβή συστατικά του καπνού -πίσσα, νικοτίνη, αρσενικό- επιδρούν αρνητικά στους πνεύμονες, οδηγώντας στο εμφύσημα και άλλες σοβαρές παθήσεις. Το αποτέλεσμα είναι πως μειώνεται τόσο η διάρκεια της ζωής του ατόμου όσο και η ποιότητα αυτής.

Τα εργαλεία της ενημέρωσης θα μπορούσαν να είναι φωτογραφίες, με το απαραίτητο επεξηγηματικό κείμενο, που δείχνουν πώς η χρήση καπνίσματος οδηγεί σε μετάλλαξη των κυττάρων, τελικά, σε καρκίνους. Επίσης, θα μπορούσε να δειχτεί με την αξιοποίηση όλων των προσφερόμενων μέσων (ηλεκτρονικά και έντυπα) πώς μειώνεται, σημαντικά, τόσο η διάρκεια της ζωής όσο και η ποιότητά της, με την αδυναμία του ατόμου να επιδοθεί σε δραστηριότητες όπως το κολύμπι.

Επιπρόσθετα, η παραβίαση της νομοθεσίας για τη χρήση τσιγάρου συνήθως συνδυάζεται με το χρηματικό πρόστιμο που επιβάλλει ο νόμος. Αυτή είναι μία λάθος προσέγγιση, αφού υποδεικνύει πως τα χρήματα λύνουν το θέμα και θα πρέπει να αντικατασταθεί από μια στρατηγική που θα εστιάζει στα δυνητικά οφέλη της υγείας μέσα από τη μείωση του καπνίσματος. Για παράδειγμα, σε κάποιες χώρες ισχύει αυστηρή απαγόρευση και υψηλό πρόστιμο (της τάξης των 1.500 ευρώ) για το κάπνισμα μέσα στο αυτοκίνητο, όταν επιβαίνουν άτομα κάτω των 12 ετών. Κατά την άποψή μου, ακόμη και στην περίπτωση αυτή με το υψηλό πρόστιμο, η έμφαση στην επικοινωνία θα πρέπει να δίδεται στις αρνητικές συνέπειες του καπνίσματος και όχι στο πρόστιμο.

Ως προς την αξιοποίηση της υψηλής φορολογίας ως μέτρου για τον περιορισμό του καπνίσματος, η αποτελεσματικότητά του όπως έχει δείξει η πραγματικότητα είναι μηδενική, αφού οι καταναλωτές υποκαθιστούν το ακριβό νόμιμο τσιγάρο με το φθηνότερο λαθραίο, το οποίο επιπλέον επιβαρύνει ακόμη περισσότερο την υγεία, λόγω απουσίας ελέγχου στην παρασκευή του. Επίσης, η χρήση ηλεκτρικού τσιγάρου θεωρείται πιο ακίνδυνη από αυτήν των παραδοσιακών προϊόντων καπνού. Μέσα από τα απαραίτητα κίνητρα, θα μπορούσε να αυξηθεί η χρήση αυτού του προϊόντος, ωφελώντας αφενός την υγεία των χρηστών, αφετέρου αυτούς που θα εκτίθεντο.

2. Οινόπνευμα

Οι αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία όσων κάνουν υπερβολική χρήση προϊόντων οινοπνεύματος έχουν να κάνουν με τη ζημιά που υφίστανται κύρια όργανα όπως το συκώτι (κίρρωση δηλ., απώλεια των ηπατικών κυττάρων), με πιο συνηθισμένα συμπτώματα το πρήξιμο της κοιλιάς, την εξάντληση, την ανορεξία κ.λπ. Επιπλέον το αλκοόλ πιθανόν ευθύνεται για διάφορες μορφές καρκίνου (σε οισοφάγο, πάγκρεας) για ψυχικές διαταραχές (κατάθλιψη, γενικευμένο άγχος), ατυχήματα και τραυματισμούς. Ακόμη, επιταχύνει τη γήρανση.

Οι διαφημίσεις για κάθε είδους ποτό που περιέχει οινόπνευμα πρέπει να απαγορευθούν από όλα τα ΜΜΕ. Επιπλέον πρέπει να υπάρξουν πρωτοβουλίες ενημέρωσης για τους κινδύνους από τη χρήση οινοπνεύματος τόσο για τον γενικό πληθυσμό, αλλά και για ειδικές κατηγορίες όπως οι νεαρές ηλικίες ή οι έγκυες γυναίκες. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στα «φεστιβάλ» για προϊόντα οινοπνεύματος (π.χ., κοκτέιλ), ώστε η χρήση των ποτών να γίνεται με κοινωνικά υπεύθυνο τρόπο. Ενδεχόμενη αύξηση στον φόρο δεν θα πρέπει να οδηγήσει σε καταστάσεις όπως αυτές με τα καπνικά προϊόντα.

3. Παχυσαρκία

Παρέχονται κίνητρα για την ανάπτυξη του τομέα παροχής υπηρεσιών φυσικής αγωγής-γυμναστηρίου. Διευκολύνεται η ανάπτυξη επιχειρήσεων γυμναστηρίων σε όλη τη χώρα. Επίσης, μπορούν να θεσπιστούν κίνητρα ώστε ο εργοδότης να προσφέρει στον χώρο εργασίας γυμναστήρια για χρήση από τους εργαζόμενους, ή και να συνεργάζεται με επιχειρήσεις που προσφέρουν υπηρεσίες γυμναστηρίου.

Φόροι θα μπορούσαν να επιβληθούν σε προϊόντα επεξεργασμένου φαγητού (π.χ., επεξεργασμένο κρέας, φαστ-φουντ διατροφή) καθώς και στα αναψυκτικά (εδώ ο στόχος θα ήταν η μείωση της ζάχαρης π.χ. 5% μείωση ανά έτος). Τα έσοδα από τη φορολογία αυτή θα μπορούσαν να αξιοποιηθούν αφενός ως οικονομικά κίνητρα για την παραγωγή ή και την κατανάλωση προϊόντων που προάγουν την υγεία. Αφετέρου, θα μπορούσαν να επενδυθούν σε προγράμματα που στοχεύουν στη μείωση της παχυσαρκίας (π.χ. καμπάνιες για την προβολή της υγιεινής διατροφής) τόσο στους ενήλικες όσο στους ανήλικους.
Στον χώρο της εργασίας, πρέπει να παρέχονται τα αναγκαία κίνητρα ώστε οι εργαζόμενοι να έχουν περισσότερο ενεργή ζωή. Παράδειγμα μπορούν να υπάρχουν μικρά διαλείμματα ανά ώρα για να γυμνάζονται οι εργαζόμενοι (π.χ. περπάτημα). Η ίδια πολιτική θα μπορούσε να εφαρμοστεί και στον ευρύτερο πληθυσμό.

Τα ΜΜΕ σε συνεργασία με το ΕΣΥ θα μπορούσαν να ωθούν τους πολίτες να ασχολούνται πιο συστηματικά με την εκγύμναση, μέσα από την προβολή των θετικών αποτελεσμάτων (λιγότερες καρδιοπάθειες, υψηλότερο προσδόκιμο ζωής).

ΙΙΙ. Ο Ηθικός Κίνδυνος και η Βαλβίδα Ασφαλείας

Είναι βέβαιο πως η στρατηγική που επιδιώκει να μειώσει τη χρήση προϊόντων καπνού, οινοπνεύματος και να περιορίσει την παχυσαρκία θα έχει οφέλη. Ένα μέρος του πληθυσμού θα μειώσει το κάπνισμα, την κατανάλωση οινοπνεύματος ή την ανθυγιεινή διατροφή και θα αρχίσει να γυμνάζεται. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα της στρατηγικής αυτής, που σε τελική ανάλυση στοχεύει στον περιορισμό του ποσοστού των ασφαλισμένων που θα προσφεύγουν για υγειονομικές υπηρεσίες στο ΕΣΥ, εξαρτάται από την ικανότητα της Πολιτείας να εφαρμόζει τη νομοθεσία που θεσπίζει η Βουλή των Ελλήνων, ήτοι, από το επίπεδο ευνομίας. Η ελλειμματική ευνομία, όπως για παράδειγμα στην περίπτωση του αντικαπνιστικού νόμου, (όπως έχει ομολογήσει ο υπουργός Υγείας), αυξάνει κατακόρυφα τον ηθικό κίνδυνο. Έτσι, περιορίζεται σημαντικά η δυναμική της αξιολόγησης τεχνολογίας υγείας που πρόκειται να εισαχθεί, αυξάνοντας αντίστοιχα και το κόστος ευκαιρίας.

Συνοπτικά, η εισαγωγή της αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας στο ΕΣΥ θα ωφελήσει στην αποδοτικότητα των διατιθέμενων πόρων. Ωστόσο η δυναμική της περιορίζεται από τις σχετικές μορφές του ηθικού κινδύνου -χρήση προϊόντων καπνού και οινοπνεύματος, παχυσαρκία. Με την εφαρμογή χρήσιμων προτάσεων, όπως οι παραπάνω, οι συνέπειες από τον ηθικό κίνδυνο μπορούν να αμβλυνθούν βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα. Σημαντική παράμετρος για την ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων είναι η βελτιστοποίηση της ευνομίας.

* Ο Dr Παναγιώτης Παπανικολάου PhD είναι Οικονομολόγος Υγείας