Οι αβέβαιες αποφάσεις των γιατρών και η έννοια της χρησιμότητας

Η πρώτη απόφαση σχετικά με ένα άτομο λαμβάνεται συχνά όχι από γιατρό, αλλά από το ίδιο το άτομο: είναι ο ασθενής που αποφασίζει να καλέσει ή όχι ένα γιατρό. Η ανάλυση που οδηγεί τον ασθενή σε αυτή την απόφαση είναι πολύπλοκη και αρχίζει με την επίγνωση μιας διαταραχής των σωματικών, φυσιολογικών ή ψυχικών λειτουργιών του.

Μέσα σε αυτή την κατάσταση επεμβαίνει μερικές φορές το περιβάλλον του ασθενούς. Έτσι τα περισσότερα άτομα δέχονται μια συγκεκριμένη αλλαγή των λειτουργιών που συνδέονται με τη γήρανση, τη θλίψη μετά από πένθος, μια μέτρια κόπωση μετά από άσκηση.

Επιπλέον, η αναγνώριση μιας παθολογικής εκδήλωσης δεν συνεπάγεται προσφυγή σε γιατρό. Στην απόφαση αυτή πρόκειται να παρέμβουν τα χαρακτηριστικά του συμπτώματος, η έντασή του, η πραγματική ή σιωπηρή υποψία εντοπισμού του και όλη η ιατρική γνώση που ο ασθενής μπόρεσε να αποκτήσει από προηγούμενες εμπειρίες, με παραδείγματα που ελήφθησαν από το περιβάλλον του ή από πληροφορίες που παρέχονται από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης. Η αυτό-διάγνωση και η αυτό-θεραπεία είναι, σε ένα ποσοστό όχι αμελητέο, τα συμπεράσματα αυτής της ανάλυσης.

Στις ιατρικές αποφάσεις, το βάρος των υποκειμενικών κριτηρίων είναι σημαντικό. Η ανησυχία που προκαλείται από μια διαταραχή, η επίδρασή της στην ποιότητα της καθημερινής ζωής, εξαρτάται τόσο πολύ από τη φύση και την πραγματικότητα αυτής της εκδήλωσης όσο και από την προσωπικότητα του ατόμου που την υφίσταται.

Σε όλα τα άτομα που πάσχουν από τον ίδιο τύπο διαταραχής, μια συγκεκριμένη αναλογία, η οποία προφανώς ποικίλει από τη μια παθολογία στην άλλη, δεν συμβουλεύεται γιατρό ή καθυστερεί σημαντικά το χρόνο αυτής της διαβούλευσης. Από την άλλη πλευρά, δεν είναι βέβαιο ότι ο γιατρός αντιλαμβάνεται πάντα σαφώς την προσδοκία του ασθενούς, διότι δεν είναι εύκολο να απαντήσουμε στην ερώτηση: «τι ελπίζει ο ασθενής από την παρέμβαση του γιατρού;».

Στη Σουηδία, για μερικές εβδομάδες, όλα τα άτομα που έρχονταν σε ένα συγκεκριμένο νοσοκομείο για διάφορα συμπτώματα, ρωτήθηκαν για να μάθουν αν ανέμεναν από το γιατρό μια θεραπεία που θα μπορούσε να βελτιώσει την κατάστασή τους ή, πιο μετριοπαθώς, να επιταχύνει την εξέλιξη προς την επούλωση. Σχεδόν το 70% των ατόμων απάντησαν αρνητικά σε αυτή την ερώτηση, ήθελαν να ενημερωθούν για την αιτιολογία των διαταραχών τους και, ει δυνατόν, να διαβεβαιωθούν για την πρόγνωση της νόσου τους. Ο καθένας σύμφωνα με την ιδιοσυγκρασία του θα βρει αυτό το όραμα της ιατρικής απαισιόδοξο ή λογικό.

Η διαγνωστική συλλογιστική

Παρόλο που η ακριβής διάγνωση δεν είναι πάντα απαραίτητη για τη σωστή θεραπεία του ασθενούς, είναι ωστόσο απαραίτητο να περιοριστεί επαρκώς το πεδίο των υποθέσεων έτσι ώστε η επιλογή μιας θεραπευτικής δράσης να είναι δυνατή. Με τις ερωτήσεις και την κλινική εξέταση ο γιατρός θα ξεκινήσει αυτή διαδικασία.

Εάν η ιατρική είναι μερικές φορές μια τέχνη, είναι ακριβώς αυτή τη στιγμή. «Επιτρέψτε πληροφορίες και θόρυβο στη συζήτηση του ασθενούς, διοχετεύστε αυτό το λόγο, καθοδηγήστε τον χωρίς να προτείνει πάρα πολύ το περιεχόμενό του, αντισταθείτε στη δύναμη της πεποίθησης του ασθενούς, μια πεποίθηση που μπορεί να τον οδηγήσει να αλλάξει ασυνείδητα τα πραγματικά δεδομένα για να ενισχύσει τη δική του υπόθεση ως προς την αιτία των προβλημάτων του».

Πολλοί συγγραφείς, από την άλλη πλευρά, προσπάθησαν να προσδιορίσουν τους κανόνες του σταδίου-κλειδί αυτής της συλλογιστικής. Πώς αυτές οι πληροφορίες μετατρέπονται σε διάγνωση; Για μερικούς, η διάγνωση ταυτίζεται σε μια ολική διαδικασία αναγνώρισης: ο γιατρός «αναγνωρίζει» μια ασθένεια με τον ίδιο τρόπο που αναγνωρίζει ένα τριαντάφυλλο ανεξάρτητα από το χρώμα του. Για άλλους, η διάγνωση είναι το αποτέλεσμα μιας συλλογιστικής πιο αναλυτικής.

Στα συστήματα διαγνωστικής υποστήριξης με υπολογιστή, αυτή η συλλογιστική μοντελοποιείται είτε χρησιμοποιώντας τη λογική άλγεβρα, είτε ειδικά το θεώρημα του Bayes με το συνδυασμό πιθανοτήτων. Αυτό το θεώρημα δείχνει πως, με βάση τα σημάδια και τα συμπτώματα που παρατηρούνται στον ασθενή (κλινικός πίνακας) και την εκτίμηση της πιθανότητας ενός τέτοιου πίνακα διαφόρων ασθενειών, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ότι η ασθένεια ανήκει (έχει τα χαρακτηριστικά) σε κάποιες από τις γνωστές κατηγορίες ασθενειών λαμβάνοντας υπόψη τη μεγαλύτερη ή μικρότερη συχνότητα της καθεμιάς στον πληθυσμό.

Εάν η εξίσωση του Bayes είναι άγνωστη στους περισσότερους γιατρούς, όλοι αυτοί είναι ωστόσο σε θέση να εκχωρήσουν μια υποκειμενική πιθανότητα στις υποθέσεις τους, ταξινομημένες σύμφωνα με την περίπτωση του σίγουρου, πολύ πιθανού, πιθανού, λιγότερο πιθανού… και των διάφορων παραμέτρων που συνδέονται σε αυτή την εξίσωση και αποτελούν τη βάση αυτών των αξιολογήσεων.

Στην πραγματικότητα, ο γιατρός προχωρεί αρκετά χωρίς να συνειδητοποιήσει ότι έχει λάβει μια αυθεντική απόφαση.

Όποιος και αν είναι ο σκοπός της, καθιέρωση διάγνωσης, αξιολόγηση της πρόγνωσης, επιλογή θεραπείας, η συνταγή μιας πρόσθετης εξέτασης θα οδηγήσει το γιατρό στην ίδια προβληματική. Κάθε πρόσθετη εξέταση έχει ένα κόστος που πρέπει να βαρύνει τον ασθενή και την κοινωνία.

Στο επίπεδο του ασθενούς, στο πλαίσιο που αντιστοιχεί στο σύστημα της υγείας της Γαλλίας, το βασικό σε αυτό το κόστος είναι πιθανότατα όχι η τιμή της εξέτασης, αλλά η «αποζημίωση για τον πόνο» που μπορεί να προσκολληθεί σε αυτό. Η ενδοσκόπηση, μερικές ακτινογραφίες, μερικές φορές ακόμη και μια απλή εξέταση αίματος δεν είναι πολύ ευχάριστη. Για την κοινωνία, το κόστος είναι ουσιαστικά οικονομικό. Αλλά δεν είναι αδιανόητο ότι σε ορισμένες μικρές κοινότητες, νοσοκομεία, πόλεις, περιφέρειες, μια υπερβολική συνταγή ορισμένων εξετάσεων οδηγεί σε καθυστερήσεις στην εκτέλεση που είναι επιζήμιες για τους ασθενείς που τις έχουν πραγματικά ανάγκη.

Αυτό που ψάχνουμε να προσδιορίσουμε εδώ είναι οι λόγοι που οδηγούν το γιατρό να συνταγογραφήσει μια εξέταση που δεν φαίνεται να επηρεάζει τις επόμενες αποφάσεις. Ίσως η εξήγηση βρίσκεται σε αυτή την πρόταση που ακούστηκε κατά τη διάρκεια μιας συζήτησης «η πρώτη εξέταση είναι για να είμαστε σίγουροι, η δεύτερη για να είμαστε σίγουροι ότι είμαστε σίγουροι». Αλλά αυτός ο προγραμματισμός πάνω από όλα δείχνει μια κατάσταση άγχους, την ανάγκη για μια ώθηση για «ανάληψη δράσης».

Ωστόσο, η εξέταση πρέπει πρωτίστως να είναι χρήσιμη για τον ασθενή. Για αυτόν, για το γιατρό, ο βασικός ρόλος αυτής της εξέτασης μπορεί να είναι ψυχολογικής φύσης. Ένας ορισμένος μύθος της τεχνολογίας και της επιστήμης σημαίνει ότι σήμερα μερικοί άνθρωποι δεν αισθάνονται πλήρως καθησυχασμένοι ή πεπεισμένοι μέχρι να υποβληθούν σε κάποια δοσολογία ή ακτινογραφία. Ίσως εναπόκειται στον εκπαιδευτή ιατρό ή ψυχοθεραπευτή να πείσει τον ασθενή για την περιττότητα αυτής της διερεύνησης.

Η έννοια της χρησιμότητας

Είναι δύσκολο να φανταστεί κάποιος ότι είναι δυνατό να μιλήσουμε για μια απόφαση χωρίς να τεθεί σε εφαρμογή η έννοια της χρησιμότητας. Μπορούμε, πράγματι να παραδεχτούμε εννοιολογικά ότι ένα άτομο αποδίδει μια συγκεκριμένη αξία στην ευημερία, την ποιότητα ζωής, τις ικανότητες που σχετίζονται με μια συγκεκριμένη κατάσταση υγείας. Ακριβώς όπως η τιμή που ένας παίκτης συμφωνεί να πληρώσει για να συμμετάσχει σε ένα παιχνίδι εξαρτάται από την προσδοκία να κερδίσει, αυτό που ο ασθενής συμφωνεί να υποβληθεί σε έρευνες και θεραπείες πρέπει να εξαρτώνται από τις πιθανές συνέπειές τους στην κατάσταση της υγείας του.

Η υποκειμενική αξία που αποδίδεται σε μια συγκεκριμένη φυσική κατάσταση μπορεί να διαφέρει πολύ από το ένα άτομο στο άλλο και για το ίδιο άτομο κατά τη διάρκεια της ζωής του. Ένας τέτοιος ανταγωνιστικός αθλητής δεν θα διστάσει να υποβληθεί σε οδυνηρές δοκιμές για να διορθώσει τις ελάχιστες συνέπειες ενός τραύματος.

Ο χαρακτήρας πολλών κριτηρίων αυτής της χρησιμότητας καθιστά δύσκολή την ποσοτικοποίησή της χρησιμοποιώντας κλασικές προσεγγίσεις. Αυτά τα κριτήρια, επιπλέον, είναι δύσκολο να συγκριθούν: πόνος, διάρκεια ζωής, χρόνος ακινητοποίησης, οικονομικές συνέπειες μιας διακοπής εργασίας, δεν προσφέρονται για μέτρηση με μια κοινή μονάδα.

Απόφαση: το ποσοστό του γιατρού και αυτό του ασθενούς

Αυτή η ανάλυση οδηγεί φυσικά σε ερωτήσεις. Δεν θα ήταν λοιπόν περισσότερο να αποφασίσει ο ασθενής παρά ο γιατρός; Είναι φυσιολογικό ότι η δυνατότητα λήψης αποφάσεων που προσφέρεται στον ασθενή φαίνεται να είναι αποδεκτή ή να απορρίπτει αυτή του γιατρού; Αλλά πρέπει να προχωρήσει η ανάλυση περισσότερο; Πρέπει ο ασθενής να βρίσκεται πραγματικά σε κατάσταση να αποφασίζει (αποφασίζων); Εάν έπρεπε να απαντήσουμε ναι ή όχι σε μια τέτοια ερώτηση, κατά γενικό κανόνα η απάντησή μας θα ήταν όχι. Για να αποφασίσει προϋποθέτει, στην πραγματικότητα, πλήρεις πληροφορίες για τις ενέργειες και τις πιθανές συνέπειές τους. Πληροφορίες που πρέπει να παρέχονται από το γιατρό με την πιο ουδέτερη και αντικειμενική μορφή. Αλλά η πληροφορία «πιθανότητα» μπορεί να γίνει κατανοητή από τον ασθενή;

Λοιπόν, δεν θα ήταν καλύτερα να πούμε πολύ λίγα; Ή λίγα; Στο τέλος, οι πληροφορίες μπορούν να είναι μόνο μεροληπτικές και μερικές. Η προτίμηση του ασθενή θα στηριχθεί τουλάχιστον τόσο στο φανταστικό όσο και στο πραγματικό. Ο γιατρός θα γνωρίζει πολύ συχνά πώς να μεταφέρει στον ασθενή τη δική του προτίμηση.

Υποστήριξη των μεθόδων αποφάσεων

Ο σχετικά απλός ορθολογισμός της ιατρικής προσέγγισης προσφέρεται εκ των προτέρων στη μοντελοποίηση. Τα τελευταία είκοσι χρόνια, συμμετέχουμε στην ανάπτυξη των λεγόμενων συστημάτων διαγνωστικής υποστήριξης και στη συνέχεια υποστήριξης στη λήψη αποφάσεων χωρίς αυτή η διαφορά στην ονομασία να αντιστοιχεί σε μια πραγματική διαφορά στη σύλληψη.

Τα περισσότερα από αυτά τα λογισμικά είναι αφιερωμένα στη διατύπωση διαγνωστικών υποθέσεων, μια εργασία που εκτελούν με καλά αποτελέσματα, δηλαδή αποτελέσματα τόσο καλά όσο αυτά ενός έμπειρου κλινικού γιατρού. Όπως έχει φανεί, τα προβλήματα που πρέπει να λύσει ο γιατρός δεν περιορίζονται, μακράν, στη διατύπωση διαγνωστικών υποθέσεων. Ένα βήμα περισσότερο με το γιατρό, απαιτεί να λαμβάνονται υπόψη οι υποκειμενικοί παράμετροι και να ποσοτικοποιούνται μερικές από αυτές. Τέτοιες προσεγγίσεις είναι ακόμη στα σπάργανα.

Βέβαια σήμερα με την εξέλιξη της τεχνολογίας και της πληροφορικής, της πολυκριτήριας ανάλυσης και της τεχνητής νοημοσύνης, τα νέα συστήματα ευφυούς υποστήριξης πολλαπλών κριτηρίων είναι αποτελεσματικά εργαλεία στο λειτούργημα των γιατρών.

Ατομική ηθική και συλλογική ηθική

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η απόφαση του γιατρού δεν είναι η βέλτιστη απόφαση για τον ασθενή αλλά βασίζεται στα κριτήρια μιας συλλογικής ηθικής. Η θεραπεία μιας κοινής ρινοφαρυγγίτιδας με αντιβιοτικά μειώνει πιθανώς τη διάρκεια της ανάπτυξής της κατά δύο ή τρεις ημέρες με ελάχιστο κόστος από οποιαδήποτε άποψη όταν αξιολογείται σε ατομικό επίπεδο.

Όμως σε συλλογικό επίπεδο, οι αρνητικές συνέπειες της υπερβολικά συστηματικής συνταγογράφησης αντιβιοτικών είναι, όπως γνωρίζουμε, πολύ από το να είναι αμελητέες. Όπως η συνταγή, για σκοπούς έρευνας, που μπορεί να είναι επώδυνες ή δαπανηρές, χωρίς καμία βεβαιότητα για το όφελος που μπορεί να αναμένεται για τους μελλοντικούς ασθενείς.

Εκτιμάται βέβαια ότι η νέα θεραπεία θα έπρεπε πιθανώς να ξεπεράσει την παλιά. Αλλά αυτό το αποτέλεσμα δεν είναι σίγουρο και τα συμπεράσματα της δοκιμής μπορούν να δείξουν το αντίθετο.

Οι αποφάσεις του αύριο θα είναι διαφορετικές;

Η γνώση ασθενειών και θεραπευτικών αγωγών σήμερα δεν έχει το ρυθμό εξέλιξης που έχουν βιώσει τα τελευταία χρόνια. Επίσης, ακόμη και προτού κατακτήσει πλήρως τα τρέχοντα εργαλεία της, η ιατρική επιδιώκει αποτελεσματικότητα εστιάζοντας στην πρόληψη. Μέχρι τώρα, με εξαίρεση τους εμβολιασμούς, η πρόληψη των ασθενειών υπήρξε δευτερεύον γεγονός, μερικές φορές σημαντική, στη βελτίωση της υγιεινής και του βιοτικού επιπέδου. Δεν υπήρχε πραγματικά πολιτική πρόληψης, λίγη ή καθόλου συμμετοχή του ιατρικού επαγγέλματος σε αυτό το έργο, σχεδόν καμιά απόφαση που πρέπει να ληφθεί σε ατομικό επίπεδο. Σήμερα, για να ξεπεραστούν τα όρια της θεραπείας για ορισμένες ασθένειες, όπως καρδιαγγειακές παθήσεις ή καρκίνος, ενθαρρύνονται οι προσπάθειες έγκαιρης ανίχνευσης και πρόληψης.

Υπό παρόμοιες συνθήκες, πρέπει η συλλογική ηθική να υπερέχει της ατομικής, τον ουσιαστικό ρόλο του ασθενούς σε μια απόφαση που τον δεσμεύει συχνά για το μέλλον και ότι σχετικά με την απόφαση, ο ασθενής και ο γιατρός πρέπει να πάρουν μαζί μια διάσταση που υπερβαίνει πολύ το ιατρικό πλαίσιο μέσα στο οποίο βρίσκονται σήμερα.

* Ο Καθηγητής Κωνσταντίνος Ζοπουνίδης, είναι Ακαδημαϊκός, Βασιλική Ακαδημία Οικονομικών και Χρηματοοικονομικών, Βασιλική Ευρωπαϊκή Ακαδημία των Διδακτόρων Πολυτεχνείο Κρήτης & Audencia Business School, France.