Ποιους «καίει» το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη

Την επιβεβαίωση παλαιότερων διαπιστώσεων αλλά και την προσθήκη νέων ερωτημάτων -κυρίως για την πυρκαγιά και την απώλεια στοιχείων από τη διαχείριση μετά τη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών- έφερε το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα των Τεμπών.

Στο πόρισμα καταδεικνύονται ασφαλώς λάθη και ευθύνες στον σταθμάρχη της μοιραίας νύχτας, στον ΟΣΕ και τη ΡΑΣ, αλλά και στην Πολιτεία (χωρίς να υποδεικνύονται συγκεκριμένα υπουργεία ή υπηρεσίες), καθώς οι τεχνοκράτες ομοφώνως ανέφεραν πως δεν υπήρξε συγκεκριμένο σχέδιο δράσης, που εντέλει να οδηγεί σε ευθεία σύνδεση ευθυνών.

Η πρώτη εμφατική διαπίστωση του πορίσματος αφορούσε το ανολοκλήρωτο σύστημα τηλεδιοίκησης, που συνδέεται με την περιβόητη σύμβαση 717. «Η παραδοχή ότι έπρεπε να έχει παραδοθεί το 2016 και η καθυστέρηση στην ολοκλήρωσή της συνεισέφερε αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτό καθεαυτό είναι δεδομένη», αναφέρθηκε χαρακτηριστικά.

Όσον αφορά τους χειρισμούς και τις αντιδράσεις του σταθμάρχη στη Λάρισα γίνεται εκτενής αναφορά, η οποία καταλήγει στην εκτίμηση πως «ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει έναν τεράστιο αριθμό επικοινωνιών». Αναλύεται δε διεξοδικά η «αστοχία» της χειροκίνητης διαχείρισης. Η επιτροπή, παράλληλα, σημείωσε ότι οι ικανότητες του σταθμάρχη «δεν ήταν στον βαθμό που έπρεπε».

Όσον αφορά τον ΟΣΕ, ασφαλώς καταγράφηκε η υποεπένδυση σε υποδομές και ανθρώπινο δυναμικό από το 2010 και μετά, ωστόσο το πόρισμα καταγράφει επίσης την υποεκτίμηση των κανόνων ασφαλείας εκ μέρους του Οργανισμού.

Ειδικότερα, στο πόρισμα αναφέρεται πως «ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».

«Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο (σ.σ. εργάζονταν έως και 29 ημέρες τον μήνα).

Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες», αναφέρει με γλαφυρό τρόπο το πόρισμα.

Σημειώθηκε επίσης κατά την παρουσίαση του πορίσματος πως ο ΟΣΕ επέτρεπε ταχύτητες διέλευσης που είναι απαγορευτικές χωρίς ολοκληρωμένο σύστημα τηλεδιοίκησης, αγνοώντας το σχετικό πρωτόκολλο.

«Σε αντίθεση, για παράδειγμα, με την κατάσταση των σιδηροτροχιών, για τις οποίες επιβάλλονται προσωρινοί περιορισμοί ταχύτητας, δεν υπάρχουν κριτήρια ούτε κανόνες ρυθμίσεων από τον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας των συρμών, αναλόγως της κατάστασης του συστήματος σηματοδότησης», αναφέρεται στο πόρισμα.

Ως προς τον operator, δηλαδή τη Hellenic Train, αναφέρεται «πως δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών όσον αφορά την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες».

Η ΡΑΣ

Τέλος, λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειάς τους.

Ακολουθήστε το Euro2day.gr στο Google News!Παρακολουθήστε τις εξελίξεις με την υπογραφη εγκυρότητας του Euro2day.gr

FOLLOW USΑκολουθήστε τη σελίδα του Euro2day.gr στο Linkedin

Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο.

Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας Σιδηροδρόμων ή αλλιώς η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), κατά την έκδοση της άδειας ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν προσδιόρισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας.

Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες, κατά την πρακτική εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφαλείας του ΟΣΕ, εντοπίστηκαν αργότερα, στη φάση της εποπτείας και επισημάνθηκαν στον ΟΣΕ, έτσι ώστε να προχωρήσει σε διορθωτικά μέτρα, χωρίς αυτό όμως να οδηγήσει σε κάποια αισθητή αλλαγή.

Σύμφωνα με το πόρισμα δε, «η ικανότητα εποπτείας της ΡΑΣ είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένη, οδηγώντας σε κατάσταση όπου η ΡΑΣ δεν έχει αναπτύξει μια πλήρη, αρκετά τεκμηριωμένη άποψη για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.

Στο πλαίσιο διαδοχικών ελέγχων που διενήργησε δε ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων το 2019 και το 2022 εντοπίστηκαν ζητήματα σε σχέση με το κατά πόσον η ΡΑΣ είναι σε θέση να επιτελεί με τη ζητούμενη επάρκεια το εποπτικό της έργο».

Όταν ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων (ERA) χορήγησε το πιστοποιητικό ασφαλείας στη Hellenic Train, εξέφρασε (μη δεσμευτικούς) αλλά ουσιώδεις προβληματισμούς, οι οποίοι θα έπρεπε να επιλυθούν ώστε να βελτιωθεί το σύστημα διαχείρισης ασφαλείας.

Στους προβληματισμούς αυτούς περιλαμβανόταν ένα ζήτημα σχετικό με τη στρατηγική που θα έπρεπε να ακολουθηθεί για την παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανισμών ασφαλείας.

Το θέμα αυτό δεν επιλύθηκε ούτε 18 μήνες μετά την πιστοποίηση και κάθε έννοια επείγοντος μοιάζει να έχει χαθεί εκ μέρους της Hellenic Trains και της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ),

Η επόμενη μέρα

Οι τεχνοκράτες της Επιτροπής θεώρησαν ότι η αυτοψία στον τόπο του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε. «Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης, κατά τις διαδικασίες έρευνας και διάσωσης. Οι υπηρεσίες συνέχισαν να λειτουργούν υπό τις δικές τους εντολές, χωρίς σημαντική αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να μη γίνει σωστή χαρτογράφηση του χώρου του ατυχήματος». Κατά την εκτίμηση των ειδικών, «είχαμε απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, που θα ήταν απαραίτητες για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος».

Σημαντικότερη ίσως προσθήκη στην όλη υπόθεση ήταν η διαπίστωση πως από τα γνωστά υλικά των αμαξοστοιχιών (καύσιμα μηχανής και υλικά κατασκευής των συρμών) δεν δικαιολογείται η δημιουργία της «πύρινης σφαίρας» μετά τη σύγκρουση.

«Αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο δεν μπορεί να δικαιολογήσει την πυρόσφαιρα» ανάφεραν χαρακτηριστικά. Αν και εκτίμησαν πως οι απώλειες από τη φωτιά δεν αφορούσαν την πλειονότητα των θυμάτων (πέντε έως επτά άνθρωποι κατέληξαν από τη φωτιά ανάφεραν), εντούτοις δεν παραγνώρισαν πως υπάρχουν στοιχεία περαιτέρω διερεύνησης.

Ειδικότερα, αναγνώρισαν την ύπαρξη «άγνωστου καυσίμου», συνολικού όγκου 2,5 τόνων, αποφασίζοντας μάλιστα να προσφύγουν σε Πανεπιστημιακά Ιδρύματα εγνωσμένου κύρους της Ελλάδος ή του εξωτερικού, προκειμένου να επιβεβαιώσουν τα αποτελέσματα των προσομοιώσεων.