«Τσάμπα» πάνω από το 40% των διαγνωστικών εξετάσεων

της Δέσποινας Καραγιαννοπούλου (www.iatronet.gr)

Μαύρη πέτρα πίσω της ετοιμάζεται να ρίξει μεγάλη μερίδα παρόχων πρωτοβάθμιας περίθαλψης, καθώς όπως μας μεταφέρουν, με το 40% των εξετάσεων να γίνονται πλέον δωρεάν δεν μπορούν ούτε να ζήσουν αξιοπρεπώς ούτε να λειτουργήσουν τα εργαστήριά τους. Με μελανά χρώματα δίνουν το μέλλον τους, όταν το συσσωρευμένο χρέος -όλων των παρόχων της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας- έχει φτάσει στο 1 δισ. ευρώ. Το 50% αυτού αφορά παρόχους που λειτουργούν εργαστήρια-μονάδες στην Αττική και το υπόλοιπο αναφέρεται σε όλη τη χώρα. Ηδη τα φυσικά πρόσωπα που έχουν αποχωρήσει από τον κλάδο από το 2017 ανέρχονται σε 1.300 άτομα.

Για το 2023 δε, η υπέρβαση στην καλύτερη των περιπτώσεων θα είναι 150 εκατ. ευρώ ενώ στη χειρότερη μπορεί να ξεπεράσει και τα 170 εκατ. ευρώ. Με έναν προϋπολογισμό 482 εκατ. ευρώ για την ΠΦΥ, οι φετινές υποβολές αναμένεται να φτάσουν τα 650 εκατ. ευρώ.

Ζητήσαμε και λάβαμε στοιχεία με απλά παραδείγματα που να επιβεβαιώνουν τα παραπάνω. Τρία τέτοια ακολουθούν και αφορούν ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, οι οποίοι σε ποσοστό 85% αντιστοιχούν στην επισκεψιμότητα που έχουν τα εργαστήρια.

Σε αυτή την περίπτωση, η αμοιβή προ του 2016 βάσει του προεδρικού διατάγματος του 1991, είναι 17.585 ευρώ. Το αιτούμενο ποσό ασφαλιστικής τιμής είναι 9.888 ευρώ το οποίο μετά τις αφαιρέσεις των εκπτώσεων και του clawback διαμορφώνεται στα 5.698 ευρώ (έκπτωση ΕΟΠΥΥ 42,38%). Στην περίπτωση αυτού του εργαστηρίου με 265 ασθενείς (συνολικές εξετάσεις επί 10) και με μέση τιμή αποζημίωσης τα 2,15 ευρώ (από ΕΟΠΥΥ), οι ασθενείς που λαμβάνουν δωρεάν ιατρικές υπηρεσίες ανέρχονται σε 112 και ο αριθμός των δωρεάν εξετάσεων σε 1.123.

2ο παράδειγμα εργαστηρίου με 20 ασθενείς ανά ημέρα

Η αμοιβή προ του 2016 βάσει του προεδρικού διατάγματος του 1991 είναι 38.586 ευρώ, ενώ το αιτούμενο ποσό 21.352 ευρώ. Αυτό μετά τις αφαιρέσεις rebate clawback διαμορφώνεται στα 10.837 ευρώ (έκπτωση ΕΟΠΥΥ 49,25%). Με ένα σύνολο ασθενών 505 ασθενείς, δωρεάν παροχές λαμβάνουν οι 249 (επί 10 εξετάσεις) ή 2.487 εξετάσεις.

3ο παράδειγμα εργαστηρίου με 50 ασθενείς την ημέρα

Η αμοιβή προ του 2016 βάσει του προεδρικού διατάγματος του 1991 είναι 71.251 ευρώ, ενώ το αιτούμενο ποσό είναι 39.742 ευρώ για να καταλήξει καθαρό στα 17.203 (έκπτωση ΕΟΠΥΥ 56,71%). Σε 1.275 ασθενείς (50 ασθενείς την ημέρα) και 12.750 εξετάσεις, δωρεάν παροχές απόλαμβανουν οι 723 ασθενείς, οι οποίοι πραγματοποιούν 7.231 δωρεάν εξετάσεις.

Η ασφαλιστική τιμή δεν καλύπτει το τελικό κόστος της εξέτασης.

Πάνω από την ασφαλιστική τιμή εμφανίζεται να διαμορφώνεται το κόστος εξετάσεων πρώτης γραμμής.

Χαρακτηριστικά:

1. Στη Γενική αίματος το κόστος ανά εξέταξη κυμαίνεται από 2,7 έως 4,24 ευρώ, ενώ η ασφαλιστική τιμή είναι στα 1,99 ευρώ
2. Στη Φερριτίνη το κόστος ξεκινά από 3,9 ευρώ ανά εξέταση και μπορεί να φτάσει τα 7,51 ευρώ, ενώ η ασφαλιστική τιμή διαμορφώνεται στα 3,89 ευρώ
3. Στη β-Χοριακή Γοναδοτροπίνη το κόστος είναι από 6,63 ευρώ μέχρι και 17,82 ευρώ ανά εξέταση και η ασφαλιστική τιμή είναι στα 6,52 ευρώ

Οι δύο εξαιρέσεις με βάση τον πίνακα με την ασφαλιστική τιμή να είναι πάνω από το τελικό κόστος, είναι η Καλλιέργεια ούρων, όπου το κόστος είναι 2,31 ευρώ και η ασφαλιστική τιμή στα 3,4 ευρώ και η εξέταση HDL, όπου το τελικό κόστος είναι 1,86 ευρώ, ενώ η ασφαλιστική τιμή 1,98 ευρώ.

Υπάρχουν λύσεις;

Υπάρχουν, λένε παράγοντες της αγοράς, αρκεί να γίνει εκτίμηση των πραγματικών αναγκών του πληθυσμού και εν συνεχεία κοστολόγηση και τιμολόγηση. Αν και υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία από τον ΟΟΣΑ, κανείς από τους αρμοδίους δεν ασχολείται.

Οπως λένε οι πηγές μας, πρέπει να μπουν κόφτες που να αντιστοιχούν σε αυτήν την εκτίμηση των πραγματικών αναγκών και βεβαίως να εφαρμοστούν πιστά τα θεραπευτικά -διαγνωστικά πρωτοκολλα αποκλείοντας έτσι την υπερσυνταγογράφηση.

Yπενθυμίζεται ότι με πρωτοβουλία της προηγούμενης ηγεσίας του Υπουργείου Υγείας είχε συγκροτηθεί Ομάδα Εργασίας με στελέχη από το Υπουργείο Υγείας, τον ΕΟΠΥΥ και τους εκπροσώπους των Φορέων των Παρόχων των διαγνωστικών εξετάσεων.

Αποστολή της ομάδας εργασίας ήταν να εντοπίσει θεσμικούς και οικονομικούς τρόπους για να αντιμετωπιστεί το μείζον αυτό πρόβλημα. Οι προτάσεις που έχουν ήδη κατατεθεί αναφέρονται σε ενίσχυση του Κλειστού Προϋπολογισμού (άμεσα ή έμμεσα) όσο και αποτελεσματικές ελεγκτικές διαδικασίες που θα περιορίσουν την προκλητή ή την όποια υπερβάλλουσα ζήτηση.

Συνοπτικά οι προτάσεις είναι οι εξής:

1. Ενίσχυση του Κλειστού Προϋπολογισμού των Διαγνωστικών εξετάσεων. Μεταφορά πόρων από μη εξαντληθέντες κωδικούς, άμεση χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, σε όποιο βαθμό είναι αυτό εφικτό, έμμεση ενίσχυση για όσες Διαγνωστικές εξετάσεις μπορούν να αποζημιωθούν από παράλληλες πηγές χωρίς Rebate και Clawback
2. Ο ΕΟΠΥΥ και η ΗΔΙΚΑ να συνεργαστούν και να εξασφαλίσουν ότι οι υπάρχοντες περιορισμοί επαναληψιμότητας μιας εξέτασης (αλλά και αρκετοί ακόμη που είναι αναγκαίο να εισαχθούν) να έχουν δεσμευτικό χαρακτήρα.
3. Τεκμηριωμένα/παραπεμπτικά εξετάσεων. Να εισαχθούν συνταγογραφικοί κανόνες-φίλτρα που θα δικαιολογούνται από το προφίλ των ασφαλισμένων (όπως αυτό φαίνεται από τον ιατρικό φάκελο ασθενούς) και θα στηρίζονται στην ιατρική ανάγκη που θα γνωματεύει ο θεράπων ιατρός. Το έργο θα αναλάβει ο ΕΟΠΥΥ, το Αυτοτελές Τμήμα Πρωτοκόλλων του Υπουργείου Υγείας και η ΗΔΙΚΑ. Το έργο να ξεκινήσει από τις εξετάσεις που προκαλούν τη μεγαλύτερη δαπάνη.
4. Προτείνεται η δημιουργία στο Υπουργείο Υγείας Επιτροπής Παρακολούθησης της Δαπάνης για Ιατρική Περίθαλψη κατά το υπόδειγμα της Επιτροπής Παρακολούθησης Φαρμακευτικής Δαπάνης.
5. Αναζήτηση με τη συνεργασία των Επιστημονικών Εταιρειών εξετάσεων που θα μπορούσαν να αφαιρεθούν από το σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης ως μη αναγκαίες
6. Προτείνεται η χρήση μοναδικού κωδικού για τον έλεγχο της ταυτοπροσωπίας ανά παραπεμπτικό.
7. Επιβάλλεται να ξεκινήσει άμεσα ο ΕΟΠΥΥ τις διαδικασίες για την υλοποίηση του Real Time ελέγχου των Διαγνωστικών Εξετάσεων.
8. Έχει καταστεί αναγκαία η paperless υποβολή των παραστατικών των διαγνωστικών εξετάσεων (όπως και των άλλων Παρόχων υγείας), η κατάργηση της υποβολής του φυσικού αρχείου. Το οικονομικό όφελος που θα προκύψει μπορεί να ενισχύσει τον Κλειστό Προϋπολογισμό των Διαγνωστικών Εξετάσεων.
9. Εισαγωγή ποιοτικών κριτηρίων ως τμήμα των συμβάσεων και της αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας.
10. Προτείνεται η καθιέρωση Αμοιβής Ιατρικής Αξιολόγησης και Γνωμάτευσης, για τους Παρόχους Διαγνωστικών Εξετάσεων.
11. Κάθε Νέα (ιδιαίτερα αν είναι κοστοβόρα) Διαγνωστική Εξέταση που θα εισάγεται στην Αποζημίωση του ΕΟΠΥΥ, να συνοδεύεται από οικονομοτεχνική μελέτη και από συνακόλουθη αύξηση του κλειστού προϋπολογισμού.
12. Να επεκταθεί ο Στατιστικός Έλεγχος Συνταγογράφησης θεράποντα ιατρού, με παραμέτρους την ειδικότητα, ποσοστό συνταγογράφησης ως προς την επισκεψιμότητα και μέση αξία εξετάσεων ανά ΑΜΚΑ ασθενούς και ανά ICD-10 που συνταγογράφησε ο θεράπων ιατρός.
13. Να υπάρχει συνυπευθυνότητα για το clawback κράτους και παρόχων υγείας
14. Προτείνεται η υποχρεωτική δημιουργία και υλοποίηση πρωτοκόλλου συνταγογράφησης για κάθε νέα διαγνωστική εξέταση που θα καλύπτεται από τον ΕΚΠΥ.