EΦΚΑ: Ενιαίοι όροι και διαδικασίες για επίδομα μητρότητας και ασθένειας

Ενιαία διαδικασία για την χορήγηση του επιδόματος μητρότητας και ασθένειας στους ασφαλισμένους σε φορείς, τομείς, κλάδους, και λογαριασμούς που εντάχθηκαν στον e- Ε.Φ.Κ.Α, καθορίζει εγκύκλιος που εκδόθηκε από τον Φορέα, εν αναμονή βέβαια του νέου, Ενιαίου Κανονισμού Ασφάλισης και Παροχών.

Η έκδοση του Κανονισμού, συνιστά επί της ουσίας, μια νέα, και μάλιστα δύσκολη μεταρρύθμιση, καθώς στην πράξη αφορά την εφαρμογή ενιαίων όρων και προϋποθέσεων αλλά και ίσων παροχών, σε όλους τους ασφαλισμένους, ανεξάρτητα από το ποιο πρώην ταμείο ή κλάδο προέρχονται. Μέχρι δε, να υπογραφεί το σχετικό Προεδρικό Διάταγμα, ο ΕΦΚΑ προχωρά σε… συμμάζεμα, μέσω εγκυκλίων. Έτσι, και σύμφωνα με την εγκύκλιο που εκδόθηκε πρόσφατα, η βεβαίωση της πιθανής ημερομηνίας τοκετού και η διαπίστωση ανικανότητας για εργασία η οποία οφείλεται σε ασθένεια, ατύχημα ή επαγγελματική νόσο, διενεργούνται ως εξής:

- Ο θεράπων ιατρός των Δημόσιων Δομών Φροντίδας Υγείας, ο θεράπων ιατρός των συμβεβλημένων με τον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) ιδιωτικών κλινικών και ο ιδιώτης θεράπων ιατρός, οι οποίοι είναι πιστοποιημένοι στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης της εταιρείας με την επωνυμία «Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης Α.Ε.» (Η.Δ.Ι.Κ.Α. Α.Ε.), δύνανται να βεβαιώσουν την πιθανή ημερομηνία τοκετού.

Ο ασφαλισμένος μπορεί να υποβάλει αίτηση στον e-ΕΦΚΑ για λήψη παροχών σε χρήμα εντός οκτώ 8 μηνών από την αναγγελία ανικανότητας προς εργασία. Οι νέες ρυθμίσεις, αφορούν και τις αιτήσεις για παροχές σε χρήμα, οι οποίες εκκρεμούν ενώπιον των αρμοδίων υγειονομικών επιτροπών και των Τοπικών Διευθύνσεων του e- Ε.Φ.Κ.Α.

- Υγειονομικό όργανο αρμόδιο για τη διαπίστωση ανικανότητας για εργασία που οφείλεται σε ασθένεια, ατύχημα ή επαγγελματική νόσο είναι:

1. Ο θεράπων ιατρός των Δημόσιων Δομών Φροντίδας Υγείας, ο θεράπων ιατρός των συμβεβλημένων με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ιδιωτικών κλινικών και ο ιδιώτης θεράπων ιατρός, οι οποίοι είναι πιστοποιημένοι με το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης της Η.Δ.Ι.Κ.Α. Α.Ε., για τη βεβαίωση ανικανότητας για εργασία έως 15 ημερών συνολικά -είτε συνεχόμενη είτε διακεκομμένη- μέσα σε χρονική περίοδο ενός ημερολογιακού έτους.
2. Για τους ασφαλισμένους, οι οποίοι εξέρχονται από νοσοκομείο του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.), στρατιωτικό νοσοκομείο, ή πανεπιστημιακό νοσοκομείο, νοσοκομείο ν.π.ι.δ. ή συμβεβλημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ιδιωτικές κλινικές, ο εκάστοτε αρμόδιος θεράπων ιατρός του οικείου τμήματος ή του οικείου νοσοκομείου ή κλινικής, για τη βεβαίωση ανικανότητας για εργασία πέραν της νοσηλείας και έως 30 ημερών μέσα σε χρονική περίοδο ενός ημερολογιακού έτους.
3. Η αρμόδια Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή για τη βεβαίωση ανικανότητας για εργασία μετά από τη συμπλήρωση των 15 ή 30 ημερών, κατά τις διακρίσεις των προηγουμένων περιπτώσεων. Η Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή μπορεί να βεβαιώνει ανικανότητα για εργασία κατά την ιατρική - επιστημονική κρίση των μελών της, σύμφωνα με τη βαρύτητα της πάθησης του ασφαλισμένου και μέχρι εξάντλησης του ανώτατου επιτρεπτού αριθμού ημερών ανικανότητας για εργασία.
4. Η αρμόδια Δευτεροβάθμια Υγειονομική Επιτροπή, η οποία αποφαίνεται επί προσφυγών κατά γνωματεύσεων των Πρωτοβάθμιων Υγειονομικών Επιτροπών.

Παράλληλα βέβαια, προβλέπεται και δυνατότητα προσφυγής κατά της όποιας απόφασης. Συγκεκριμένα, ορίζεται ότι : Κατά των γνωματεύσεων ανικανότητας για εργασία, οι οποίες εκδίδονται από τα αρμόδια υγειονομικά όργανα επιτρέπεται προσφυγή εντός 30 ημερών από την ημερομηνία καταχώρησης της γνωμάτευσης από το αρμόδιο υγειονομικό όργανο στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, είτε από τον ενδιαφερόμενο ασφαλισμένο, για κάθε λόγο, είτε από αρμόδιο ασφαλιστικό όργανο του e- Ε.Φ.Κ.Α. (Προϊστάμενος Τοπικής Διεύθυνσης), εφόσον από συγκεκριμένα στοιχεία αποδεικνύεται ότι εξέλιπε η ανικανότητα για εργασία. Το ίδιο ισχύει και για τις γνωματεύσεις ανικανότητας προς εργασία από τις υγειονομικές επιτροπές.

Και εσωτερικός έλεγχος

Για όλες τις περιπτώσεις που η ανικανότητα για εργασία βεβαιώνεται από αρμόδιο υγειονομικό όργανο, προβλέπεται και διαδικασία εσωτερικού ελέγχου. Αναλυτικά, παρέχεται δυνατότητα σε εντεταλμένο όργανο της ειδικής επιθεώρησης ιατρών της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. να προβεί σε έλεγχο τυχαίου δείγματος γνωματεύσεων ανικανότητας και, μετά τις, κατά την κρίση του, αναγκαίες ενέργειες για τη διαπίστωση της ανικανότητας για εργασία, να συνυπογράφει τις γνωματεύσεις, ή να περιορίσει, μετά από πλήρως αιτιολογημένη γνώμη του, τον χρόνο ανικανότητας.