ΕΦΚΑ: Ποιοι δικαιούνται ιατροφαρμακευτικές παροχές σε είδος

Με τη συμπλήρωση 50 ημερών ασφάλισης ή 2 μηνών στην περίπτωση ελεύθερων επαγγελματιών, είτε κατά το 2018 είτε κατά το προηγούμενο 12μηνο, πριν από την έλευση του ασφαλιστικού κινδύνου, θα χορηγείται πλέον δυνατότητα παροχών ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης στους ασφαλισμένους.

Ο πρόσφατος νόμος, με τις ρυθμίσεις οφειλών προς το δημόσιο σε έως 120 δόσεις, προβλέπει μεταξύ άλλων σημαντικές αλλαγές στο καθεστώς χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας, ήτοι στη δυνατότητα πρόσβασης στην ιατροφαρμακευτική περίθαλψη για μισθωτούς και μη μισθωτούς ασφαλισμένους. Παράλληλα, καθορίζει και τις ειδικές κατηγορίες εργαζόμενων και ανέργων, που οι συγκεκριμένες παροχές χορηγούνται χωρίς προϋποθέσεις.

Στις διατάξεις μάλιστα για τις συντάξεις χηρείας, προβλέπεται η δυνατότητα παράτασης της ασφαλιστικής ικανότητας των τέκνων θανόντος ασφαλισμένου ή συνταξιούχου και πρόσβασης στις παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος ακόμα και μετά το 24ο έτος της ηλικίας τους και όχι αργότερα από τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας τους.

Εγκύκλιος του ΕΦΚΑ που εκδόθηκε χθες ρίχνει φως στο νέο καθεστώς και ξεκαθαρίζει τα εξής:

- Η ιατροφαρμακευτική κάλυψη από τον ΕΦΚΑ συνεχίζεται στα παιδιά θανόντος ασφαλισμένου ή συνταξιούχου που έχουν δικαιωθεί σύνταξης λόγω θανάτου, έως και το 35ο έτος της ηλικίας τους. Βασική προϋπόθεση είναι να είναι άνεργοι, ήτοι να μην ασφαλίζονται από δικό τους δικαίωμα σε φορέα εντός ή εκτός ΕΦΚΑ.

- Για τους μισθωτούς ασφαλισμένους, η ασφαλιστική ικανότητα χορηγείται έως τις 29 Φεβρουαρίου του 2020, με τη συμπλήρωση τουλάχιστον 50 ημερών ασφάλισης (ενσήμων) είτε κατά το 2018 είτε κατά το τελευταίο 12μηνο πριν την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. Να σημειωθεί ότι για το 2017, η αντίστοιχη προϋπόθεση ήταν η συμπλήρωση τουλάχιστον 75 ενσήμων.

- Για τους μη μισθωτούς ασφαλισμένους, η ασφαλιστική ικανότητα χορηγείται με τη συμπλήρωση τουλάχιστον 2 μηνών ασφάλισης κατά το 2018 (ήταν 3 μήνες για το 2017) ή το τελευταίο 12μηνο πριν την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. Προσοχή. Απαιτείται επίσης η καταβολή τουλάχιστον των ελάχιστων ασφαλιστικών εισφορών εντός του τρέχοντος έτους.

- Από 1-3-2019, σε περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας, η πρόσβαση σε ιατροφαρμακευτική περίθαλψη για παροχές σε είδος χορηγείται από την πρώτη ημέρα ασφάλισης. Σε περίπτωση ατυχήματος εκτός εργασίας, η ασφαλιστική ικανότητα χορηγείται με την πραγματοποίηση 25 ημερών ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημέρα του ατυχήματος.

Η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος παρατείνεται για διάφορες ειδικές ομάδες όπως για τους ασφαλισμένους του πρ. Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα, για ανέργους ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών καθώς και για άνεργους ασφαλισμένους του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ηλικίας άνω των 30 και έως 67 ετών.

Συγκεκριμένα, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, από 1/3/2019 έως 29/2/2020, χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης:

α) στους πληγέντες από τις πυρκαγιές που έπληξαν περιοχές της Περιφέρειας Αττικής στις 23 και 24 Ιουλίου 2018,

β) στους επιχειρηματίες και εργοδότες που διατηρούν επαγγελματική εγκατάσταση ή ασκούν δραστηριότητα σε πληγείσες περιοχές από θεομηνίες ή άλλες φυσικές καταστροφές.

Επίσης, παρατείνεται η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για την περίοδο από 1/3/2019 έως 29/2/2020 (έληξε 28- 2-2019), των:

α) εργαζομένων στην επιχείρηση με την επωνυμία «ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.», στα Ναυπηγεία Σκαραμαγκά, στη Ναυπηγοεπισκευαστική Ζώνη Περάματος και στα Ναυπηγεία Ελευσίνας,

β) αναβατών ιπποδρομιών, των μαθητευόμενων αναβατών και των προπονητών δρομώνων ίππων, προσώπων που υπάγονται στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ ως μισθωτοί (μέλη Διοικητικού Συμβουλίου Α.Ε., που λαμβάνουν αμοιβή),

γ) ασφαλισμένων του πρώην ΟΑΕΕ που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα, του Τομέα Μηχανικών και Εργοληπτών Δημοσίων Έργων του πρώην ΕΤΑΑ, που απώλεσαν την ασφαλιστική τους ικανότητα λόγω οφειλών στον ασφαλιστικό τους φορέα, υπερηλίκων ασφαλισμένων του πρώην ΟΓΑ των οποίων το ασφαλιστικό δικαίωμα επανεξετάζεται κ.λπ.,

δ) ανέργων ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών καθώς και των ανέργων ασφαλισμένων του πρώην ΟΑΕΕ ηλικίας άνω των 30 και έως 67 ετών, που διέκοψαν την άσκηση του επαγγέλματός τους κι έχουν κάνει χρήση των διατάξεων που προβλέπουν κάλυψη ιατροφαρμακευτικής, νοσοκομειακής περίθαλψης για 2 χρόνια από τη διακοπή της ασφάλισης το 2010, παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι και δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην ΟΑΕΕ ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρούνται οι όροι της ρύθμισης.

Επίσης, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα στους ασφαλισμένους του πρώην ΟΓΑ και τα μέλη της οικογένειάς τους που έχουν οφειλές από ληξιπρόθεσμες ασφαλιστικές εισφορές, εφόσον εκδοθεί μέχρι 29/2/2020 απόφαση από τις επιτροπές οικονομικής αδυναμίας και για όσο χρονικό διάστημα ορίζεται από την απόφαση αυτή.

Η εγκύκλιος ξεκαθαρίζει επίσης ότι σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, η ασφαλιστική ικανότητα και κατά συνέπεια η πρόσβαση σε παροχές ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης θα ανανεώνονται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

Εφόσον ο ασφαλισμένος δεν έχει 50 ένσημα εντός του 2018, για τον υπολογισμό του 12μήνου, οι μήνες λαμβάνονται ως ακέραιοι, εφόσον αφαιρεθεί ο μήνας επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. Για παράδειγμα, στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος ζητεί κάλυψη εντός του Μαρτίου, αφαιρείται ο μήνας Μάρτιος του 2019 και εξετάζεται το ασφαλιστικό του ιστορικό από 1/3/2018 έως και 28/2/2019.

Εάν ο ασφαλισμένος έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ή 2 μήνες ασφάλισης εντός της περιόδου αυτής, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ημερομηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή έως 29/2/2020.