Στον διάλογο και τον προβληματισμό για το ύψος των αυξήσεων στα ασφάλιστρα Υγείας, θέλω να κάνω αυτό που λένε οι Αμερικανοί «add my two cents», να συνεισφέρω δηλαδή την άποψή μου, ως σταγόνα στον ωκεανό, σε αυτό το ιδιαίτερα πολύπλοκο πρόβλημα, που δείχνει ότι απασχολεί σοβαρά πια Πολιτεία, Κοινωνία, Ασφαλιστικές επιχειρήσεις, παρόχους υπηρεσιών υγείας και βέβαια τους καταναλωτές.
Τετριμμένο είναι, και λέγεται από όλους, ότι το πρόβλημα των υψηλών αυξήσεων στα ασφάλιστρα είναι δυσεπίλυτο και περίπλοκο. Και αυτό είναι αλήθεια. Δεν σημαίνει όμως ότι δεν μπορεί να λυθεί, ούτε μπορεί να σημαίνει ότι η πολυπλοκότητά του δικαιολογεί το να μη γίνονται ενέργειες για να λυθεί.
Ερώτημα 1. Είναι υψηλές οι αυξήσεις (των τελευταίων ετών);
Αντλώ από το δικό μου προσωπικό παράδειγμα ασφαλίστρων σε ένα ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα σε μια από τις μεγάλες εταιρείες. Η σωρευτική αύξηση, χωρίς καμία μεταβολή των παροχών του συμβολαίου μου, των τριών τελευταίων ετήσιων ασφαλιστικών περιόδων, ήταν 55%.
Αυτό σημαίνει ότι η μέση ετήσια αύξηση ήταν 15,7%. Είμαι σήμερα 63 ετών και υγιής, δεν έχω ποτέ απασχολήσει την εταιρεία με αποζημιώσεις, πέραν του ετήσιου check up που μου παρέχει το πρόγραμμά μου. Στον γιο μου, σήμερα 35 ετών, οι αντίστοιχες αυξήσεις ήταν σωρευτικά 45% και μέση ετήσια 13,2%, πάντα για τις ίδιες ακριβώς παροχές.
Συμπέρασμα 1. Οι αυξήσεις είναι πολύ υψηλές αντικειμενικά. Και μάλιστα δείχνει ο παράγοντας ηλικίας να μην είναι τόσο καθοριστικός. Επηρεάζει οπωσδήποτε και σωστά, αφού με την ηλικία αυξάνεται ο ασφαλισμένος κίνδυνος, αλλά όχι σε βαθμό που να κάνει τη μεγάλη διαφορά.
Ερώτημα 2. Τι διαμορφώνει το ασφάλιστρο;
Το δελτίο τύπου της Ένωσης Ασφαλιστικών Εταιρειών (ΕΑΕΕ) είναι πολύ αποκαλυπτικό. Σε μια προσαρμοσμένη ανάγνωση των στοιχείων του 2023 που παραθέτει, η συμμετοχή των διαφόρων παραγόντων σε ένα τελικό ασφάλιστρο (αυτό δηλαδή που πληρώνει ο καταναλωτής) 1.000 ευρώ είναι η εξής:
Σημειώσεις για την αντίληψη:
- Το προ φόρου ασφάλιστρο επιβαρύνεται με φόρο 15%, ενώ τα τιμολόγια στις υπηρεσίες υγείας των ιδιωτικών επιχειρήσεων επιβαρύνονται με ΦΠΑ 24%, που είναι κόστος για τις Ασφαλιστικές εταιρίες, αφού το ασφαλιστικό προϊόν δεν υπάγεται στο καθεστώς ΦΠΑ. (Ο ΦΠΑ καταγράφεται στα στοιχεία της ΕΑΕΕ στις αποζημιώσεις και αφορά, σύμφωνα με την ανακοίνωσή της Ένωσης, περίπου σε 20% των ποσών, που καταβάλλονται για υπηρεσίες στους επιχειρηματικούς ιδιωτικούς φορείς). Εδώ, το κόστος αυτό, εκτιμημένο στο 15% -αφού υπάρχουν και υπηρεσίες που δεν παρέχονται σε τέτοιους φορείς- μεταφέρεται στο τμήμα του ασφαλίστρου που αναλογεί στο Κράτος. Αυτά μαζί, φέρουν το Κράτος να εισπράττει το 21% του τελικού ασφαλίστρου, που πληρώνει ο καταναλωτής.
- Το 36% του ασφαλίστρου δαπανάται ως «εσωτερικό» κόστος της Ασφαλιστικής εταιρείας για λειτουργικές της δαπάνες και για την αμοιβή των διαμεσολαβητών της.
- Ο πελάτης, ο ασφαλισμένος, παίρνει πίσω το 54% των ασφαλίστρων του, υπό τη μορφή των αποζημιώσεων, δηλαδή των παροχών για τις οποίες έχει ασφαλιστεί. Με βάση τις εμπειρίες και τις πρακτικές από άλλες χώρες, το ποσοστό αυτό είναι μέσα σε πολύ λογικά πλαίσια.
- Με τα δεδομένα αυτά, που έχει παραθέσει η ΕΑΕΕ για το 2023, το περιθώριο κέρδους της Ασφαλιστικής είναι αρνητικό (-11,2% του τελικού ασφαλίστρου). Δηλαδή η εταιρεία χάνει περίπου 110€ για κάθε 1.000€ που πληρώνει ο πελάτης της. Το αποτέλεσμα αυτό είναι ισοδύναμο με το -12,9% επί του προ φόρου ασφαλίστρου, σύμφωνα με την ανακοίνωση της ΕΑΕΕ.
Συμπέρασμα 2. Η κατάσταση αυτή προφανώς δεν είναι βιώσιμη, επειδή οι Ασφαλιστικές δεν είναι ευαγή ιδρύματα. Έρχεται, λοιπόν, η εταιρεία και αυξάνει τα ασφάλιστρά της κάθε χρόνο, έτσι ώστε -ευχόμενη να συγκρατηθεί το κόστος των υπηρεσιών υγείας- να περιορίσει τη ζημιά της ή να βγάλει και ένα μικρό περιθώριο της τάξης του 2% - 3%. Να λοιπόν πώς προκύπτουν αυξήσεις, που, σε ετήσια βάση, ανέρχονται μεσοσταθμικά σε 15%.
Ερώτημα 3. Τι μπορεί να γίνει από το κράτος και την ασφαλιστική εταιρεία;
Κράτος: Είναι παράλογο από κάθε άποψη, από μια ελεύθερη επιλογή του πολίτη (η ιδιωτική ασφάλιση είναι επιλογή όχι υποχρέωση), το Κράτος να θέλει να εισπράττει περίπου το 20% των χρημάτων που πληρώνει ο πολίτης του. Γιατί υπάρχει ο φόρος ασφαλίστρων 15%; (είδαμε πρόσφατα μια απαλοιφή του για τους ανήλικους, θετικό βήμα). Όταν, μάλιστα, το ίδιο το Κράτος δεν αναγνωρίζει κανένα φορολογικό κίνητρο στον πολίτη για να κάνει ιδιωτική ασφάλιση υγείας, όπως συμβαίνει σχεδόν σε όλες τις χώρες και συνέβαινε έστω περιορισμένα και στην Ελλάδα μέχρι πριν την κρίση. Γιατί για παράδειγμα, δεν απαλείφει συνολικά τον αναχρονιστικό φόρο 15% και δεν εντάσσει τις ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας σε μειωμένο συντελεστή π.χ. 13%;
Όλα αυτά τα μέτρα θα είχαν άμεση επίπτωση όχι μόνο στον περιορισμό των αυξήσεων αλλά ίσως και στην ονομαστική μείωση των ασφαλίστρων σε ποσοστά από 10%-15%. Όταν, επομένως, το ίδιο το Κράτος ψάχνει να βρει τι φταίει, δεν μπορεί να κοιτάζει μόνο αλλού και όχι και στη δική του συμμετοχή στη διαμόρφωση του κόστους. Σημειωτέο, δε, ότι υπό τις παρούσες συνθήκες (ζημία των Ασφαλιστικών στην Υγεία), το Κράτος δεν παίρνει φόρους επί των κερδών της επιχειρηματικής δραστηριότητας. Τους μόνους φόρους, δηλαδή, που είναι απολύτως δίκαιοι. Το «κερδίζω - κερδίζεις» είναι απολύτως θεμιτό, το «χάνω - κερδίζεις» είναι απλά παράλογο.
Εταιρεία: Το συνολικό κόστος 36% για λειτουργικές δαπάνες και αμοιβές διαμεσολαβούντων είναι, επίσης, πολύ υψηλό. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας, την αυτοματοποίηση και ψηφιοποίηση διαδικασιών και τις δυνατότητες για εισαγωγή τεχνητής νοημοσύνης στην ανάληψη των κινδύνων και τη διαχείριση των αποζημιώσεων, λειτουργικό κόστος 12% επί των ασφαλίστρων που πληρώνει ο πελάτης δεν είναι ούτε βιώσιμο ούτε λογικό. Το μέσο λειτουργικό κόστος σε εταιρείες στο εξωτερικό δεν υπερβαίνει το 6%-8%.
Επιπλέον, γιατί ένας διαμεσολαβών που έφερε με μεγάλη προσπάθεια (αλήθεια είναι αυτό) ένα πελάτη πριν κάποια χρόνια, πρέπει να αμείβεται κάθε χρόνο με κόστος 24%, δηλαδή να παίρνει το 1/4 του ασφαλίστρου; Για ποιες ακριβώς υπηρεσίες που στην πορεία ενός συμβολαίου είναι ελάχιστες; Κάποτε οι διαμεσολαβούντες έκαναν και τις εισπράξεις, μάζευαν και τα χαρτιά για τυχόν αποζημιώσεις, επισκέπτονταν τον πελάτη συχνά για ενημέρωση κ.λπ.
Σήμερα; Στη διάρκεια ζωής του συμβολαίου, υπάρχουν στη διάθεση και των πελατών και των διαμεσολαβούντων τεχνολογίες που επιτρέπουν την ταχεία διεκπεραίωση, την εξυπηρέτηση, την ενημέρωση, την επικοινωνία με ελάχιστο κόστος.
Γιατί επιπλέον, η αμοιβή πέραν της πρόσκτησης, να είναι αναλογική στο ασφάλιστρο και όχι π.χ. μια αμοιβή εξυπηρέτησης σταθερού ποσού κατ’ έτος; Γιατί πρέπει ο διαμεσολαβών να αμείβεται από την αύξηση του ασφαλίστρου, δηλαδή και η δική του αμοιβή να αυξάνεται κατά 15% το χρόνο και να ενισχύεται ο φαύλος κύκλος των αυξήσεων;
Συμπέρασμα 3. Το Κράτος και οι Ασφαλιστικές έχουν στα χέρια τους εργαλεία για να μειώσουν δραστικά το κόστος που τους αναλογεί. Το 57% του ασφαλίστρου που καταναλώνουν σήμερα μπορεί άνετα συνδυαστικά να πέσει κατά 15 ποσοστιαίες μονάδες και να διαμορφώσει συνθήκες και ενός θετικού περιθωρίου κέρδους στις Ασφαλιστικές και εξαιρετικά περιορισμένων αυξήσεων των ασφαλίστρων, ίσως δε και μειώσεων.
Παράλληλα, υπάρχει μεγάλος χώρος για σχεδιασμό νέων και εναλλακτικών προϊόντων που θα μπορούσαν να περιορίσουν την έκθεση των ασφαλιστικών εταιρειών στο υψηλό κόστος υπηρεσιών και να διατεθούν με χαμηλότερο ασφάλιστρο και προοπτικές ελεγχόμενων αυξήσεων.
Ερώτημα 4. Και τι μπορεί να γίνει με (όπως επικαλείται η ΕΑΕΕ) την αυξημένη συχνότητα και το συνεχώς αυξανόμενο κόστος των υπηρεσιών υγείας από τους παρόχους;
Κατ’ αρχάς μιλάμε για δύο διαφορετικούς πυλώνες που διαμορφώνουν το καθαρά ασφαλιστικό κόστος. Τη συχνότητα και το ύψος των αποζημιώσεων.
Η συχνότητα αποτελεί σχετικά προβλέψιμο μέγεθος για μια ασφαλιστική με βάση την τεχνογνωσία της, την εμπειρία της, την εξειδίκευση των αναλογιστών της και το πλήθος των στοιχείων που αφορούν στη νοσηρότητα, ελληνικών και διεθνών, είναι σχετικά προβλέψιμο μέγεθος.
Οι τεχνικές ενσωμάτωσης του κινδύνου από τη συχνότητα στο ασφάλιστρο, είναι αρκετά απλές και επιτρέπουν τη διαστρωμάτωση με βάση ομάδες ηλικιών, φύλο, επάγγελμα κ.λπ. Από καθαρά τεχνική άποψη στην ασφαλιστική πρακτική, για το κατά πόσο η εκτιμηθείσα συχνότητα νοσηρότητας είναι κοντά με την συχνότητα που τελικά εκδηλώνεται στην πράξη, υπεύθυνη είναι σχεδόν αποκλειστικά η ίδια η Ασφαλιστική εταιρεία και η ποιότητα των πολιτικών της ανάληψης και εκτίμησης του κινδύνου.
Για το ύψος των αποζημιώσεων, σωστά οι Ασφαλιστικές διαμαρτύρονται ότι το κόστος των υπηρεσιών υγείας «παράγεται» έξω από τη δική τους ευθύνη, δηλαδή από τους φορείς που παρέχουν τις υπηρεσίες υγείας.
Ουσιαστικά, σε αυτή την περίπτωση, η Ασφαλιστική εταιρεία είναι μεταπράτης. Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι δεν έχει λόγο και δυνατότητα να «ελέγξει» το κόστος των υπηρεσιών. Δεν θα επαναλάβω πράγματα που έχουν ειπωθεί πολλές φορές για την υιοθέτηση διεθνών προτύπων διάγνωσης και θεραπείας, την ενσωμάτωση «κεφαλικών» (capitation) μεθοδολογιών, την επιβολή, είτε δειγματοληπτικών, είτε επιτόπιων ελέγχων για νοσηλείες, την «προνομιακή» συμπεριφορά στις τιμολογήσεις με βάση το ύψος του «τζίρου» των Ασφαλιστικών με τις κλινικές, την υποβολή αγωγών για τεχνητή ζήτηση και κακές πρακτικές και την αξιοποίηση της δικαιοσύνης σε περιπτώσεις που βγάζουν μάτι κ.λπ.
Στο αρκετά μακρινό παρελθόν, στα μέσα της 10ετίας ’90, επιχειρήθηκε για πρώτη φορά η θεσμική συνεννόηση μεταξύ Ασφαλιστικών και Κλινικών, με πρωτοβουλία της ΕΑΕΕ. Για κάποια χρόνια, με προβλήματα παρ’ όλα αυτά, το σύστημα λειτούργησε αρκετά καλά και υπήρξαν κάποια θετικά αποτελέσματα. Αργότερα, οι συμβάσεις άρχισαν να πραγματοποιούνται μεταξύ κάθε εταιρείας και κάθε κλινικής. Αυτό είχε ως συνέπεια η μόχλευση από την μεριά των Ασφαλιστικών να μειωθεί.
Οι κινήσεις συγκέντρωσης του κλάδου των ιδιωτικών κλινικών, ενίσχυσαν την ολιγοπωλιακή κατάσταση στην αγορά αυτή, ενώ αντίθετα αυξήθηκε σημαντικά ο ανταγωνισμός στα προγράμματα υγείας, μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών.
Ο ανταγωνισμός (σ.σ. όσοι είναι στην αγορά το γνωρίζουν πολύ καλά), έχει προκαλέσει σοβαρά λάθη και υπερβολές στον σχεδιασμό των προγραμμάτων, με πιο κλασικές την μικρή ποσοστιαία συμμετοχή των ίδιων των ασφαλισμένων στο κόστος μιας νοσηλείας, τα πολύ μικρά απαλλασσόμενα ποσά κ.λπ.
Η ολιγοπωλιακή αγορά των υπηρεσιών υγείας, αξιοποίησε αυτή την πραγματικότητα της σημαντικής διαφοράς ζήτησης και προσφοράς, αυξάνοντας τις τιμές, αλλά και δημιουργώντας καταστάσεις παροχής υπηρεσιών, που πολλές φορές δεν δικαιολογούνται από την κοινή και βέλτιστη πρακτική στην εφαρμογή της ιατρικής και των προτύπων θεραπείας.
Σωστά, η ΕΑΕΕ λέει ότι αν για το πρόβλημα των υψηλών αυξήσεων στα ασφάλιστρα αναζητηθούν οι λύσεις μόνο στην πλευρά των Ασφαλιστικών, το πρόβλημα δεν θα λυθεί. Από την άλλη μεριά, όμως, η δυνατότητα για κρατική παρέμβαση στη διαμόρφωση του κόστους των υπηρεσιών υγείας στον ιδιωτικό τομέα, δείχνει να μπορεί να είναι εξαιρετικά περιορισμένη.
Το ζήτημα των χρεώσεων σε τραπεζικές συναλλαγές, που πρόσφατα πήρε και τη μορφή νομοθετικής παρέμβασης από την κυβέρνηση, είναι πολλαπλά πιο απλό και άμεσης εφαρμογής, σε σχέση με τις χρεώσεις των κλινικών ή τις αυξήσεις των ασφαλίστρων. Ιδιαίτερα, μάλιστα, όταν οι Ασφαλιστικές από τον κλάδο υγείας δεν κερδίζουν.
Πάντως, περιθώρια για να αντιμετωπιστεί, έστω μερικώς, το πρόβλημα υπάρχουν πολλά, και οι «παίκτες» είναι και το Κράτος, και οι Ασφαλιστικές και οι ιδιωτικοί φορείς παροχής υπηρεσιών υγείας.
Αν δεν γίνει κάτι, απλά ο κλάδος αυτός σταδιακά θα συρρικνώνεται και σε κάποιο βάθος χρόνου θα κλείσει. Ήδη οι ασφαλιστικές αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα διακοπών συμβολαίων, επειδή οι πελάτες δεν μπορούν ή δεν θέλουν πια να πληρώνουν συνεχώς αυξημένα ασφάλιστρα.
Τα στατιστικά στοιχεία της ΕΑΕΕ για το 2023 δείχνουν ότι ο τζίρος από τις ασφαλίσεις υγείας αυξήθηκε κατά 10%. Λιγότερο, δηλαδή, από το μέσο επίπεδο των αυξήσεων στα ασφάλιστρα. Αυτό σηματοδοτεί την έναρξη της στασιμότητας ίσως και της υποχώρησης των ασφαλίσεων υγείας σε όρους ασφαλισμένων πελατών, τουλάχιστον στις ατομικές ασφαλίσεις. (Θα ήταν ενδιαφέρον να δώσει η ΕΑΕΕ τα στατιστικά στοιχεία σε πλήθος ασφαλισμένων).
Με τα δεδομένα των αυξήσεων του 2024, το φαινόμενο θα συνεχιστεί και ίσως ενταθεί. Σε μια προέκταση, αυτό σημαίνει ότι «υγιείς» πελάτες θα διακόπτουν τα συμβόλαιά τους ή δεν θα μπαίνουν νέοι στην αγορά, με αποτέλεσμα να μένουν οι πιο ηλικιωμένοι και οι λιγότερο υγιείς, που έχουν μεγαλύτερη ανάγκη και κατά συνέπεια οι αυξήσεις των ασφαλίστρων θα είναι όλο και υψηλότερες. Αυτό, δηλαδή, που οι ασφαλιστές ονομάζουν «κίνδυνος αντεπιλογής», θα συμβεί με πολύ υψηλή πιθανότητα.
Σε μια τέτοια κατάσταση, που εκτιμώ ότι δεν είναι μακριά από την πραγματικότητα των επόμενων ετών -αν δεν γίνει κάτι τώρα- ΟΛΟΙ θα είναι χαμένοι. Οι Ασφαλιστικές εταιρείες γιατί θα πολλαπλασιαστούν οι ζημιές τους και δεν θα ανανεώνουν επαρκώς το πελατολόγιό τους. Το Κράτος θα απολέσει φόρους, ενώ θα υπάρξει μεγαλύτερη πίεση στο δημόσιο σύστημα υγείας που σήμερα οι ιδιωτικά ασφαλισμένοι -κατά κανόνα- δεν χρησιμοποιούν.
Οι ιδιωτικοί όμιλοι υπηρεσιών υγείας που γνωρίζουν ότι χωρίς τις Ασφαλιστικές η ρευστότητά τους, οι επενδύσεις τους και η κερδοφορία τους θα έχουν σοβαρό πρόβλημα. Οι ιδιώτες γιατροί το ίδιο, όπως και οι διαμεσολαβούντες. ΌΛΟΙ. Και βέβαια οι καταναλωτές, που δεν θα έχουν τη δυνατότητα να ασφαλιστούν ή θα μπορούν να το κάνουν πολύ λίγοι με πολύ υψηλό κόστος.
Είναι απολύτως επείγον επομένως, αλλά και εφικτό, να εφαρμοστούν κάποιες τολμηρές αποφάσεις και να προσαρμοστούν όλοι σε μια πραγματικότητα που δεν μπορεί να είναι ίδια με τριάντα χρόνια πριν. Έξω από το κουτί και τις ζώνες άνεσης τους, πρέπει ΌΛΟΙ να ψάξουν.
Και μια εξαιρετικά σημαντική προσθήκη. Γίνεται λόγος πολύς για τον δείκτη του ΙΟΒΕ και την αντικατάστασή του από άλλον, αλλά με αναφορά μόνο στα λεγόμενα «δια βίου» ασφαλιστήρια. Αν οι όποιες αλλαγές περιοριστούν σε αυτά, θα έχει γίνει μια τρύπα στο νερό.
Οι ασφαλισμένοι με ασφαλιστήρια που είναι ετησίως ανανεούμενα, εκπροσωπούν σήμερα πάνω από το 80% της αγοράς (ατομικά και ομαδικά) και έχουν το ίδιο -αν όχι μεγαλύτερο- πρόβλημα υψηλών αυξήσεων των ασφαλίστρων τους.
Επιπλέον, οι ασφαλισμένοι με αυτά, υπόκεινται στον κίνδυνο της μονομερούς συλλογικής ακύρωσής τους από την Ασφαλιστική εταιρία, κάτι που δεν μπορεί να συμβεί στα παλιά «δια βίου». Ισχύουν σε πολλές χώρες, ειδικά τα τελευταία αρκετά χρόνια γιατί στο καθεστώς κεφαλαιακών απαιτήσεων που ισχύει, ζητούν πολύ λιγότερα εποπτικά κεφάλαια, αφού θεωρητικά είναι βραχείας (ενός έτους) διάρκειας.
Στην πράξη όμως, παρουσιάζουν τις ίδιες παθογένειες όσον αφορά στις αυξήσεις των ασφαλίστρων και από τη φύση τους καλούν τον ασφαλισμένο σε μια μεγάλη συμμετοχή του στον ασφαλιστικό κίνδυνο, ειδικά όσο αυξάνεται η ηλικία του, αν οι αυξήσεις των ασφαλίστρων τους δεν περιοριστούν σε λογικά επίπεδα.
Οι λύσεις επομένως πρέπει οπωσδήποτε να συμπεριλάβουν και αυτά.
* Στα X-views δημοσιεύονται απόψεις στελεχών της αγοράς, που για ευνόητους λόγους θέλουν να διατηρήσουν την ανωνυμία τους.